Форма заявления на финансовое обеспечение предупредительных мер

Приложение № 3
к Административному регламенту предоставления Фондом социального страхования Российской Федерации государственной услуги по принятию решения о финансовом обеспечении предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и санаторно-курортного лечения работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами, утвержденному приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации
от 2 сентября 2014 г. № 598н

 

 

 

 

(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации
(далее – Фонд))

Заявление
о финансовом обеспечении предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников
и санаторно-курортного лечения работников, занятых на работах с вредными
и (или) опасными производственными факторами

Сведения о страхователе:

 

(полное наименование страхователя, фамилия, имя, отчество (при наличии) страхователя – физического лица)

Регистрационный номер страхователя, зарегистрированного в территориальном органе Фонда:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

/

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ИНН

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

В соответствии с Правилами финансового обеспечения предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и санаторно-курортного лечения работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами, утвержденными приказом Минтруда России от 10 декабря 2012 г. № 580н (зарегистрирован Минюстом России 29 декабря 2012 г. № 26440), с изменениями, внесенными приказами Минтруда России от 24 мая 2013 г. № 220н (зарегистрирован Минюстом России 2 июля 2013 г. № 28964), от 20 февраля 2014 г. № 103н (зарегистрирован Минюстом России 15 мая 2014 г. № 32284) (далее – Правила), прошу разрешить финансовое обеспечение предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и санаторно-курортного лечения работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами (далее – финансовое обеспечение предупредительных мер), согласно представленному плану финансового обеспечения предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и санаторно-курортного лечения работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами (далее – план финансового обеспечения предупредительных мер).

Обязуюсь обеспечить целевое использование средств на финансовое обеспечение предупредительных мер за счет сумм страховых взносов, ежеквартально представлять в

 

 

(наименование территориального органа Фонда по месту регистрации)

отчет по установленной форме и документально подтверждать обоснованность произведенных расходов, осуществлять контроль за объемом средств, направленных на финансовое обеспечение предупредительным мер с учетом расходов, связанных с оплатой пособий по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием и оплатой отпусков застрахованных лиц (сверх ежегодного оплачиваемого отпуска).

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) план финансового обеспечения предупредительных мер в 20

 

году *;

2) копия перечня мероприятий по улучшению условий и охраны труда работников, разработанного по результатам проведения специальной оценки условий труда **, и (или) копия (выписка из) коллективного договора (соглашения по охране труда между работодателем и представительным органом работников);

3) другие документы ***:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(наименование страхователя)

 

(подпись)

 

(Ф.И.О.)

 

 

 

20

 

г.

М.П.

Заявление принял

 

 

 

 

 

 

(Ф.И.О.)

 

(подпись)

 

(дата приема заявления)

Штамп территориального органа Фонда, который принял заявление

 



* Форма плана предусмотрена приложением к Правилам.

** Копия перечня мероприятий по улучшению условий и охраны труда работников, разработанного по результатам проведения аттестации рабочих мест по условиям труда, если указанные указанный перечень разработан по результатам проведения аттестации рабочих мест по условиям труда.

*** Предусмотрены Правилами.

Адрес:
295000, Республика Крым,
г. Симферополь,
ул. А.Невского, 17а
Схема проезда

Яндекс.Метрика
Телефоны Режим работы
https://esia.gosuslugi.ru/idp/rlogin?cc=bp


Приёмная:        (3652)667161

Факс:                (3652)667161

e-mail:               info@ro91.fss.ru

Пресс-служба ГУ-РО Фонда
(3652)66-71-26

                     

                      

Пн-Чт: 9:00-18:00

Пт:      9:00-16:45

Выходные: СбВс

Создание сайта
ADT Web Solutions
© 2001-2021 Государственное учреждение – региональное отделение Фонда социального страхования Российской Федерации по Республике Крым