Ф № 036 у
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 036/у
____________________________
Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
КНИГА
регистрации листков нетрудоспособности
19 . . г.
ф. N 036/у
|
N п/п |
N листка нетрудоспособности, выданного данным леч. учреждением |
N листка нетрудоспособности, выданного другим леч. учреждением |
Фамилия, имя, отчество больного |
Возраст |
Адрес больного |
Место работы и выполняемая работа |
||
|
первый |
Продолже- ние |
первый |
Продолже- ние |
|||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
разворот ф. N 036/у
|
Диагноз |
Фамилия врача |
Освобожден от работы |
Всего календарных дней освобождения от работы |
Отметка о направлении больного в другие лечебные учреждения |
|||
|
Первичный |
Заключительный |
Выдавшего
листок нетрудо- способности |
Закончив- шего листок нетрудо- способности |
с какого числа |
по какое число |
||
|
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
17 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- скачать
(45.0 кб)
