Направление на МСЭ

Приложение
к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
от 31.01.2007 № 77

(в ред. Приказа Минздравсоцразвития РФ от 28.10.2009 № 853н)

Медицинская документация

Форма № 088/у-06

Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации

 

(наименование и адрес организации, оказывающей лечебно-профилактическую помощь)

НАПРАВЛЕНИЕ НА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНУЮ ЭКСПЕРТИЗУ ОРГАНИЗАЦИЕЙ, ОКАЗЫВАЮЩЕЙ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКУЮ ПОМОЩЬ

Дата выдачи “

 

 

20

 

 г.*

1. Фамилия, имя, отчество гражданина, направляемого на медико-социальную экспертизу
(далее – гражданин): 

 

 

 

2. Дата рождения:

 

3. Пол:

 

4. Фамилия, имя, отчество законного представителя гражданина (заполняется при наличии законного представителя): 

 

5. Адрес места жительства гражданина (при отсутствии места жительства указывается адрес пребывания, фактического проживания на территории Российской Федерации): 

 

 

 

 

 

6. Инвалидом не является, инвалид первой, второй, третьей группы, категория “ребенок-инвалид” (нужное подчеркнуть).

8. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах: 

(заполняется при повторном направлении)

9. Направляется первично, повторно (нужное подчеркнуть).

10. Кем работает на момент направления на медико-социальную экспертизу 

 

 

(указать должность, профессию, специальность, квалификацию и стаж работы по указанной должности, профессии, специальности, квалификации; в отношении неработающих граждан сделать запись: “не работает”)

11. Наименование и адрес организации, в которой работает гражданин: 

 

 

 

12. Условия и характер выполняемого труда: 

 

 

 

13. Основная профессия (специальность): 

 

14. Квалификация по основной профессии (класс, разряд, категория, звание): 

 

15. Наименование и адрес образовательного учреждения:

 

 

 

 

16. Группа, класс, курс (указываемое подчеркнуть): 

 

17. Профессия (специальность), для получения которой проводится обучение: 

 

 

 

18. Наблюдается в организациях, оказывающих лечебно-профилактическую помощь, с        

 

года.

19. История заболевания (начало, развитие, течение, частота и длительность обострений, проведенные лечебно-оздоровительные и реабилитационные мероприятия и их эффективность):

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(подробно описывается при первичном направлении; при повторном направлении отражается динамика за период между освидетельствованиями, детально описываются выявленные в этот период новые случаи заболеваний, приведших к стойким нарушениям функций организма)

20. Анамнез жизни (перечисляются перенесенные в прошлом заболевания, травмы, отравления, операции, заболевания, по которым отягощена наследственность, дополнительно в отношении ребенка указывается, как протекали беременность и роды у матери, сроки формирования психомоторных навыков, самообслуживания, познавательно-игровой деятельности, навыков опрятности и ухода за собой, как протекало раннее развитие (по возрасту, с отставанием, с опережением):

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(заполняется при первичном направлении)

21. Частота и длительность временной нетрудоспособности (сведения за последние 12 месяцев):

Дата (число, месяц, год) начала временной нетрудоспособности

Дата (число, месяц, год) окончания временной нетрудоспособности

Число дней (месяцев и дней) временной нетрудоспособности

Диагноз

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

22. Результаты проведенных мероприятий по медицинской реабилитации в соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида (заполняется при повторном направлении,указываются конкретные виды восстановительной терапии, реконструктивной хирургии, санаторно-курортного лечения, технических средств медицинской реабилитации, в том числе протезирования и ортезирования, а также сроки, в которые они были предоставлены; перечисляются функции организма, которые удалось компенсировать или восстановить полностью или частично, либо делается отметка, что положительные результаты отсутствуют): 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

23. Состояние гражданина при направлении на медико-социальную экспертизу (указываются жалобы, данные осмотра лечащим врачом и врачами других специальностей): 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

24. Результаты дополнительных методов исследования (указываются результаты проведенных лабораторных, рентгенологических, эндоскопических, ультразвуковых, психологических, функциональных и других видов исследований):

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

25. Масса тела (кг)

 

, рост (м)

 

, индекс массы тела

 

.

26. Оценка физического развития: нормальное, отклонение (дефицит массы тела, избыток массы тела, низкий рост, высокий рост) (нужное подчеркнуть).

27. Оценка психофизиологической выносливости: норма, отклонение (нужное подчеркнуть).

28. Оценка эмоциональной устойчивости: норма, отклонение (нужное подчеркнуть).

29. Диагноз при направлении на медико-социальную экспертизу:

а) код основного заболевания по МКБ: 

 

б) основное заболевание: 

 

 

 

 

 

 

 

в) сопутствующие заболевания: 

 

 

 

 

 

г) осложнения: 

 

 

 

 

 

 

 

30. Клинический прогноз: благоприятный, относительно благоприятный, сомнительный (неопределенный), неблагоприятный (нужное подчеркнуть).

31. Реабилитационный потенциал: высокий, удовлетворительный, низкий (нужное подчеркнуть).

32. Реабилитационный прогноз: благоприятный, относительно благоприятный, сомнительный (неопределенный), неблагоприятный (нужное подчеркнуть).

33. Цель направления на медико-социальную экспертизу (нужное подчеркнуть): для установления инвалидности, степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах, для разработки (коррекции) индивидуальной программы реабилитации инвалида (ребенка-инвалида), программы реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания, для другого (указать): 

 

 

 

 

 

34. Рекомендуемые мероприятия по медицинской реабилитации для формирования или коррекции индивидуальной программы реабилитации инвалида (ребенка-инвалида), программы реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(указываются конкретные виды восстановительной терапии (включая лекарственное обеспечение при лечении заболевания, ставшего причиной инвалидности), реконструктивной хирургии (включая лекарственное обеспечение при лечении заболевания, ставшего причиной инвалидности), технических средств медицинской реабилитации,
в том числе протезирования и ортезирования, заключение о санаторно-курортном лечении с предписанием профиля, кратности, срока и сезона рекомендуемого лечения, о нуждаемости в специальном медицинском уходе лиц, пострадавших в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, о нуждаемости
в лекарственных средствах для лечения последствий несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, другие виды медицинской реабилитации)

Председатель врачебной комиссии:

 

 

 

 

(подпись)

 

(расшифровка подписи)

Члены врачебной комиссии:

 

 

 

 

(подпись)

 

(расшифровка подписи)

 

 

 

 

 

(подпись)

 

(расшифровка подписи)

 

 

 

 

 

(подпись)

 

(расшифровка подписи)

М.П.

Линия отреза

 

Подлежит возврату в организацию, оказывающую лечебно-профилактическую помощь, выдавшую направление на медико-социальную экспертизу

Обратный талон

 

(наименование федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы и его адрес)

1. Фамилия, имя, отчество гражданина: 

 

2. Дата освидетельствования: 

 

3. Акт №                  медико-социальной экспертизы

 

4. Диагноз федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы:

а) код основного заболевания по МКБ: 

 

б) основное заболевание: 

 

 

 

 

 

в) сопутствующие заболевания: 

 

 

 

 

 

г) осложнения: 

 

 

 

 

 

5. Виды нарушений функций организма и степень их выраженности (согласно классификациям, утвержденным Приказом Минздравсоцразвития России от 22 августа 2005 г. № 535 (зарегистрирован в Минюсте России 13 сентября 2005 г. № 6998):

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

6. Ограничения основных категорий жизнедеятельности и степень их выраженности (согласно классификациям и критериям, утвержденным Приказом Минздравсоцразвития России
от 22 августа 2005 г. № 535): 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

7. Решение федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы:

установлена инвалидность первой, второй, третьей группы, по категории “ребенок-инвалид” (нужное подчеркнуть);

причина инвалидности: 

 

степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах: 

 

дата переосвидетельствования: 

 

рекомендации по медицинской реабилитации: 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

рекомендации по профессиональной, социальной, психолого-педагогической реабилитации:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

8. Причины отказа в установлении инвалидности: 

 

 

 

9. Дата отправки обратного талона: “

 

 

20

 

 г.

 

Руководитель федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы

 

 

 

 

(подпись)

 

(расшифровка подписи)

М.П.

 



* Не позднее одного месяца со дня выдачи настоящее направление может быть представлено гражданином (его законным представителем) в филиал главного бюро медико-социальной экспертизы – бюро медико-социальной экспертизы.

Адрес:
295000, Республика Крым,
г. Симферополь,
ул. А.Невского, 17а
Схема проезда

Яндекс.Метрика
Телефоны Режим работы
                 


Приёмная:        (3652)667161

Факс:                (3652)667161

e-mail:               info@ro91.fss.ru

Пн-Чт: 9:00-18:00

Пт:      9:00-16:45
(обед: 13:00-13:45)
Выходные: СбВс

Создание сайта
ADT Web Solutions
© 2001-2018 Государственное учреждение – региональное отделение Фонда социального страхования Российской Федерации по Республике Крым