Эпикриз на ВК
Эпикриз на врачебную комиссию «____ »____________ 20
Ф.И.О. больного, возраст_______________________________________________________________
Имеет ЛН №_____ с «_____ »_________ 20____ г., (указать первичную дату нетрудоспособности)
Находится на стационарном (амбулаторном) лечении в_________ отделении ЛПУ с «__ »_______ 20
Количество дней нетрудоспособности________
Сведения о ранее проводимых ВК (если да - даты, решение предыдущей ВК)____________________
Диагноз: - основной:
сопутствующий:
Травма (бытовая/производственная) дата____________
При хирургических видах лечения - дата, названия операции
Проведенное лечение и его эффективность .
Жалобы на момент представления на ВК.
|
Объективные, в т. ч. инструментальные данные на момент представления на ВК |
---------------------------- |
|
|
|
|
Цель представления на ВК и срок продления ЛН |
|
|
|
|
Предполагаемый клинический и трудовой прогноз
Лечащий врач_
'Зап. отделением
- скачать
(14.3 кб)
