Ф 035 у-02

 N

п/п

Дата

экспер-

тизы

Наиме-

нование

ЛПУ,  

фамилия

врача,

напра-

вившего

пациен-

та на 

экспер-

тизу  

Фамилия,

  имя, 

отчество

пациента

Адрес 

(либо N

страхового  

полиса

или медицинс-

кого  

документа)

пациента    

Дата

рождения

Пол

Социальный

  статус 

профессия

Причина

обращения.   

Диагноз

(основной,   

сопутст-

вующий)

в соответствии

с МКБ-10

Характе-

ристика

случая 

экспертизы   

Вид и предмет

экспертизы   

(проставляется

N Л/Н, количество дней  

нетрудоспособности, дли  

тельность пребывания в ЛПУ

и др. в зависимости от ви-

да экспертизы)

 1

  2

   3  

    4  

   5  

  6

 7

     8   

    9  

   10  

      11     

Выявлено при экспертизе

Обоснова-

ние заключе-ния.

Заключе-

ние экс-

пертов, 

рекомен-

дации   

Дата   

направления в

бюро МСЭ

или другие    

(специа-

лизиро-

ванные)

учреждения     

Заключение МСЭ

или других    

специализированных

учреждений    

Дата  

получения   

заключения 

МСЭ или

других

учреждений,

срок  его   

действия   

Дополни-

тельная

информация по 

заключению других    

(специа-

лизиро-

ванных)

учреждений.   

Примечания    

Основ-

ной  

состав

экспертов

Подписи

экспертов

откло

нение

от   

стан-

дартов

дефекты,

наруше

ния,   

ошибки и

др.    

достижение результата

этапа  

или исхода лечебно- 

профилакти- 

ческого

мероприятия   

  12 

   13  

   14  

    15  

   16  

   17  

   18 

   19  

  20 

 21