№ 154 21.05.02. пр.МЗ РФ Журнал ВК

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ

от 21 мая 2002 г. N 154

О ВВЕДЕНИИ ФОРМЫ УЧЕТА КЛИНИКО-ЭКСПЕРТНОЙ РАБОТЫ

В ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ

В целях совершенствования учета клинико-экспертной деятельности в лечебно-профилактических учреждениях, дальнейшей ее оценки и анализа, создания мониторинга результатов экспертиз приказываю:

1. Ввести в действие с 1 июня 2002 года учетную форму N 035/у-02 "Журнал учета клинико-экспертной работы лечебно-профилактического учреждения" (Приложение N 1).

2. Утвердить Инструкцию по заполнению учетной формы N 035/у-02 "Журнал учета клинико-экспертной работы лечебно-профилактического учреждения" (Приложение N 2).

3. Руководителям органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации обеспечить введение учетной формы N 035/у-02 в лечебно-профилактических учреждениях.

4. Департаменту организации и развития медицинской помощи населению Минздрава России обеспечить:

4.1. Методическое руководство по внедрению учетной формы N 035/у-02 "Журнал учета клинико-экспертной работы лечебно-профилактического учреждения".

4.2. Подготовку в срок до 1 октября 2002 года совместно с Московской медицинской академией им. И.М. Сеченова Минздрава России методических рекомендаций по организации системы учета, оценки и анализа клинико-экспертной работы лечебно-профилактических учреждений.

5. Учетную форму N 35/у "Журнал для записи заключений врачебно-консультативной комиссии", утвержденную Приказом Минздрава СССР от 04.10.80 N 1030, считать недействующей на территории Российской Федерации.

6. Контроль за исполнением настоящего Приказа возложить на Первого заместителя Министра здравоохранения Вялкова А.И.

Министр

Ю.Л.ШЕВЧЕНКО

Приложение N 1

к Приказу

Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 21 мая 2002 г. N 154

Министерство здравоохранения              Медицинская документация

Российской Федерации                              Форма N 035/у-02

____________________________                            Утверждена

  (наименование учреждения)                     Приказом Минздрава

                                              Российской Федерации

                           ЖУРНАЛ УЧЕТА

                    КЛИНИКО-ЭКСПЕРТНОЙ РАБОТЫ

               ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО УЧРЕЖДЕНИЯ

                        ______________ г.

                                                          Форма А4

                                                        96 страниц

разворот формы N 035/у-02

Приложение N 2

к Приказу

Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 21 мая 2002 г. N 154

ИНСТРУКЦИЯ

ПО ЗАПОЛНЕНИЮ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ 035/У-02

"ЖУРНАЛ УЧЕТА КЛИНИКО-ЭКСПЕРТНОЙ РАБОТЫ

ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО УЧРЕЖДЕНИЯ"

Журнал учета клинико-экспертной деятельности в лечебно-профилактическом учреждении ведется (заполняется) с начала календарного года. Ответственным за ведение журнала является председатель клинико-экспертной комиссии (КЭК). Журнал хранится в течение 5 лет. Заполняется как рукописным способом, так и с помощью оргтехники (распечатки с принтера при наличии программного продукта).

Графа 1. Порядковый номер. Заполняется для учета количества проведенных экспертиз; нумерацию лучше проводить в хронологическом порядке.

Графа 2. Дата проведения экспертизы. Если экспертиза осуществляется в течение одного дня, проставляется число, месяц календарного года (10.08.01). Если экспертиза проводится в течение нескольких дней, то проставляются все даты с начала проведения.

Например: 01.02.01; 05.02.01; 10.03.01.

Графа 3. Наименование ЛПУ или фамилия врача, направившего пациента на экспертизу. Проставляются фамилия и инициалы лечащего врача, направившего на экспертизу, либо других врачей ЛПУ, не имеющих КЭК. В нижней части графы указывается номер участка, отделения либо информация для идентификации.

    Например: Андреева И.И., уч. N 2 1 ТО (терапевтического

              отделения)

              Иванова И.И. 3 ХО (хирургического отделения)

              По жалобе Петровой И.И.

Графа 4. Фамилия, инициалы пациента. Указываются фамилия и инициалы пациента.

Например: Иванов И.И.

Графа 5. Адрес, либо N страхового полиса или медицинского документа. Можно использовать любую информацию для идентификации пациента, принятую в ЛПУ.

    Например: ул. Новая, 5, кв. 20;

              стр. пол. N 14185544;

              амбулаторная карта N 4499/00.

Графа 6. Дата рождения. Указывается число, месяц и год рождения.

Например: 10.10.46.

Графа 7. Пол. Указывается пол пациента: мужской - М, женский - Ж.

Графа 8. Социальный статус, профессия. Группировка социального статуса проводится по 40 группам. Для работающих пациентов обязательно указывается профессия, для неработающих - при необходимости. В некоторых случаях для удобства поиска льготных категорий выделяют их буквой "Л". Если пациент характеризуется несколькими социальными статусами, то можно указать несколько.

Например: ИЗ-3 гр., Студ.; УЛП ЧА, раб. "вахтер".

Графа 9. Причина обращения. Диагноз основной, сопутствующий. Указывается код основного заболевания, а также, если имеются, коды сопутствующих заболеваний в соответствии с МКБ-10. Если экспертиза проводится в связи с необходимостью получения документов (справки, заключения, экспертного мнения), то указывается повод (причина обращения).

    Например: Осн. J70.2, соп. Z88.8;

              Справка.

Графа 10. Характеристика случая экспертизы. Случаи экспертизы сгруппированы в зависимости от задач, методов отбора и установленных нормативных рекомендаций по проведению клинико-экспертной деятельности.

┌────────────────────────────────────┬───────────────────────────┐

│  Характеристика случая экспертизы  │  Сокращенное наименование │

├────────────────────────────────────┼───────────────────────────┤

│1. Выдача первичного листка         │                           │

│нетрудоспособности (обоснованность, │                           │

│оформление и др.):                  │                           │

│по заболеванию взрослого            │Перв. Л/Н заб. взросл.     │

│по уходу за ребенком                │Перв. Л/Н уход за реб.     │

│по уходу за взрослым                │Перв. Л/Н уход за взросл.  │

│по санаторно-курортному лечению     │Перв. Л/Н по сан.-кур. леч.│

│по реабилитации                     │Перв. Л/Н по реабил.       │

│в связи с отпуском по беременности  │Перв. Л/Н по бер. и род.   │

│и родам                             │                           │

│для направления на специальное      │Перв. Л/Н по спец. леч.    │

│лечение                             │                           │

│в связи с переводом на другую работу│Перв. Л/Н по переводу      │

│в связи с карантином                │Перв. Л/Н по карантину     │

│по протезированию                   │Перв. Л/Н по протезир.     │

│другие случаи                       │Перв. Л/Н др. случ.        │

├────────────────────────────────────┼───────────────────────────┤

│2. Продление листка нетрудоспособ-  │                           │

│ности (обоснованность, оформление   │                           │

│и др.):                             │                           │

│по заболеванию взрослого            │Прод. Л/Н заб. взросл.     │

│после стационарного лечения         │Прод. Л/Н после стац.      │

│по уходу за ребенком                │Прод. Л/Н уход за реб.     │

│по уходу за взрослым                │Прод. Л/Н уход за взросл.  │

│по санаторно-курортному лечению     │Прод. Л/Н по сан.-кур.     │

│по реабилитации                     │Прод. Л/Н по реабил.       │

│в связи с отпуском по беременности  │Прод. Л/Н по бер. и род.   │

│и родам                             │                           │

│для направления на специальное      │Прод. Л/Н по спец. леч.    │

│лечение                             │                           │

│в связи с переводом на другую работу│Прод. Л/Н по переводу      │

│в связи с карантином                │Прод. Л/Н по карантину     │

│по протезированию                   │Прод. Л/Н по протезир.     │

│другие случаи                       │Прод. Л/Н др. случ.        │

├────────────────────────────────────┼───────────────────────────┤

│3. Первичное направление в бюро МСЭ │МСЭ, перв. освид.          │

├────────────────────────────────────┼───────────────────────────┤

│4. Переосвидетельствование          │                           │

│(направление в бюро МСЭ):           │                           │

│инвалидов 1 группы                  │МСЭ, переосв. И. 1         │

│инвалидов 2 группы                  │МСЭ, переосв. И. 2         │

│инвалидов 3 группы                  │МСЭ, переосв. И. 3         │

├────────────────────────────────────┼───────────────────────────┤

│5. Другие случаи направления в бюро │                           │

│МСЭ:                                │                           │

│после продления МСЭ лечения         │МСЭ, долеч.                │

│(долечивания)                       │                           │

│для выдачи транспортных средств     │МСЭ, трансп. средств       │

│для определения в дом социального   │МСЭ, дом соц. ухода        │

│ухода                               │                           │

│для трудоустройства, обучения       │МСЭ, труд., обуч.          │

│прочие медико-социальные вопросы    │МСЭ, прочие                │

├────────────────────────────────────┼───────────────────────────┤

│6. Случаи медико-социальных воп-    │                           │

│росов, требующие решения клинико-   │                           │

│экспертной комиссии или определенные│                           │

│нормативно-правовыми актами:        │                           │

│улучшение жилищных условий          │Справ. о жил. услов.       │

│академический отпуск                │Справ. академ. отпуск      │

│оформление опекунства               │Справ. опекунств.          │

│освобождение от выпускных (текущих) │Справ. осв. от экзам.      │

│экзаменов                           │                           │

│о необходимости социального         │Справ. уход на дому        │

│или постоянного ухода на дому       │                           │

│о годности к управлению             │Вод. мед. справка          │

│транспортными средствами            │                           │

│о праве на ношение оружия           │Справ. на оруж.            │

│прочие случаи (запросы фонда        │Прочие справк.             │

│занятости, суда)                    │                           │

├────────────────────────────────────┼───────────────────────────┤

│7. Направленный отбор случаев для   │                           │

│контроля лечебно-диагностической,   │                           │

│профилактической деятельности, а    │                           │

│также экспертизы временной нетрудо- │                           │

│способности или случай, определенный│                           │

│нормативными актами:                │                           │

│повторный случай нетрудоспособности │ДЧБ                        │

│в течение года (длительно и часто   │                           │

│болеющих)                           │                           │

│с отклонениями от ориентировочных   │Откл. сроков Л/Н           │

│сроков (укороченными или удлиненными│                           │

│сроками врем. нетруд-ти)            │                           │

│ранее выявленные нарушения эксперти-│Повт. контроль Л/Н         │

│зы временной нетрудоспособности и   │                           │

│другие                              │                           │

│сложный клинико-экспертный случай   │Сложн. клин.-эксп. сл.     │

│текущий (плановый) контроль лечения │Тек. леч. контрол.         │

│случай расхождения диагнозов        │Расхожд. д-зов             │

│внутрибольничное инфицирование      │Внутр. инфекц.             │

│(осложнение)                        │                           │

│летальный исход                     │Лет. исход                 │

│повторная госп-зация по одному забо-│Повт. госпит-ция           │

│леванию в течение года              │                           │

│случай с отклонением сроков пребыва-│Откл. сроков леч.          │

│ния на лечении, определенных норма- │                           │

│тивными актами                      │                           │

│для определения льготного лекарст-  │Льготн. лекарств.          │

│венного лечения                     │                           │

│для определения дорогостоящего      │Дорог. леч.                │

│лечения                             │                           │

│случай экспертизы по диспансерным   │Гр. Д-1, Д-2, Д-3,         │

│группам                             │                           │

│прочие случаи                       │Прочие                     │

├────────────────────────────────────┼───────────────────────────┤

│8. Случаи жалоб пациентов, их родст-│Жалоба                     │

│венников или законных представителей│                           │

├────────────────────────────────────┼───────────────────────────┤

│9. Все другие случаи, не вошедшие в │Др. случаи                 │

│перечень                            │                           │

└────────────────────────────────────┴───────────────────────────┘

    Например: Прод. Л/Н после стац.;

              МСЭ, перв. осв.;

              лет. исход.

Графа 11. Вид и предмет экспертизы. (N Л/Н, количество дней нетрудоспособности, длительность пребывания в ЛПУ указываются в зависимости от вида экспертизы.)

Данная графа заполняется в зависимости от основной цели экспертизы; если цели примерно равнозначны, то указываются все. Информация графы 11 сочетается с информацией по "характеристике случая экспертизы" в графе N 10.

┌─────────────────────────────────────────────────┬──────────────┐

│           Наименование вида экспертизы          │ Сокращенное  │

│                                                 │ наименование │

├─────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤

│1. Экспертиза временной нетрудоспособности       │Э ВН          │

│2. Экспертиза с целью решения медико-социальных  │Э МСП         │

│   проблем                                       │              │

│3. Экспертиза лечебно-диагностического процесса  │Э ЛДП         │

│4. Экспертиза профилактики                       │Э ПРОФ.       │

│5. Экспертиза с целью определения льготного      │Э ЛЛО         │

│   лекарственного обеспечения и дорогостоящего   │              │

│   лечения                                       │              │

│6. Медико-экономическая экспертиза               │Э МЭ          │

│7. Исковая (претензионная экспертиза)            │Э И           │

│8. Экспертиза качества медицинской помощи        │Э КМП         │

│9. Другие виды                                   │Э др.         │

└─────────────────────────────────────────────────┴──────────────┘

┌────────────────────────────────────────────────┬───────────────┐

│        Наименование предметов экспертизы       │  Сокращенное  │

│                                                │ наименование  │

├────────────────────────────────────────────────┼───────────────┤

│1. Медицинская документация (амб. карта, история│Меддок.        │

│   болезни)                                     │               │

│2. Данные консультации экспертов                │Конс.          │

│3. Меддокументация и консультация               │Меддок. и конс.│

│4. Другие предметы (материалы других экспертов) │Друг.          │

└────────────────────────────────────────────────┴───────────────┘

    Например: Э ВН, N Л/Н 1515444, 45 дней, по амб. карте;

              Э ЛДП, 50 дней, меддок и конс.

Графы 12, 13 и 14. Выявлено при экспертизе:

- отклонения от стандартов (графа 12);

- дефекты, нарушения, ошибки и др. (графа 13);

- достижение результата этапа или исхода лечебно-профилактического мероприятия (графа 14).

В графе 12 указываются: если имелись отклонения от стандартов, то пишется "да" и какие (обобщенно); если не было отклонений от стандартов, то пишется "нет". Если стандарты не использовались при проведении экспертизы, то проставляется "не исп.".

В графе 13 должны быть кратко изложены дефекты, нарушения, ошибки, т.е. проведено краткое изложение клинико-экспертной оценки по алгоритмам и технологиям проведения каждого вида экспертизы. Для каждого вида экспертизы используются свои критерии оценки. Если дефектов, нарушений, ошибок не выявлено, то ставится в графе 13 - "нет".

В графе 14 отмечаются общепринятые формулировки достижения результата этапа или исхода лечебно-профилактического мероприятия.

    Например: гр. 12 - не исп.;

              гр. 13 - нет записи врача о продлении Л/Н, Л/Н

                       продлен авансом. Нет данных консультации

                       хирурга;

              гр. 14 - без измен., улучшение не достигнуто.

Графа 15. Обоснование заключения. Заключение экспертов, рекомендации. Заполнение данной графы проводится в свободном текстовом изложении. Могут применяться общепризнанные тексты заключений.

Например.

┌──────────────────────────────────────────┬─────────────────────┐

│     Наименование заключений экспертов    │     Сокращенное     │

│                                          │    наименование     │

├──────────────────────────────────────────┼─────────────────────┤

│1. Оформить форму 088у                    │Ф 088у               │

│2. Продолжить лечение                     │Продолж. леч-ние     │

│3. Нуждается (требуется) в дообследовании │Дообследование       │

│4. Продлить Л/Н на ____ дней              │Продлить Л/Н на      │

│5. Закрыть Л/Н с _____                    │Закрыть Л/Н с        │

│6. Госпитализировать пациента             │Госп-ция             │

│7. Направить на консультацию в ____       │Конс-ция             │

│8. Освободить от итоговых экзаменов       │Освоб. от экзамен.   │

│9. Оформить академический отпуск          │Академ. отпуск       │

│10. Выдать справку с рекомендацией по     │Справ. на труд-во    │

│    трудоустройству                       │                     │

│11. Выдать справку на улучшение жилищных  │Справ. о жил. услов. │

│    условий                               │                     │

└──────────────────────────────────────────┴─────────────────────┘

Например. На основе клинических данных с учетом характера труда пациента продлить Л/Н на 10 дней. Рекомендовано: продлить лечение.

Графа 16. Дата направления в бюро МСЭ или другие (специализированные) учреждения. Указывается число, месяц и год направления.

    Например. 15.08.01 в бюро МСЭ;

              10.11.01 в обл. онкоцентр.

Графа 17. Заключение МСЭ или других (специализированных) учреждений. Указывается формализованное заключение бюро МСЭ либо других учреждений.

Например: Установлена инвал-ть 2 гр. по общему заболеванию.

Графа 18. Дата получения заключения МСЭ или др. учреждений, срок их действия. Указывается число, месяц и год получения заключения и их срок действия.

Например: 15.09.01. Срок: на 1 год.

Графа 19. Дополнительная информация по заключению МСЭ или других (специализированных) учреждений.

Примечание. В данную графу могут быть включены дополнительные сведения. Отмечаются, если имеются, особенности данной экспертизы, а также проставляется отметка о постановке на контроль с указанием даты.

    Например: Обратить внимание на четкость оформления ф-088у.

              Провести повторную экспертизу ВН через полгода,

              03.11.01

Графа 20. Основной состав экспертов. Указываются фамилии и инициалы врачей-экспертов.

Например: Петрова А.М., Маслова М.И., Иванова Т.Т.

Графа 21. Подписи экспертов. Все участники экспертизы проставляют подписи после подготовки заключения.